Cómo funciona el seguro médico privado

Conoce cómo funciona el seguro médico privado

Hay dos formas principales de obtener un seguro médico privado:

• Seguro de salud para empleados: es la cobertura médica que obtienes a través de tu trabajo. Normalmente tu empleador ayuda a pagarlo.

• Seguro del mercado o del intercambio: es una cobertura que adquieres por tu cuenta, a menudo a través de un sitio web gubernamental como Healthcare.gov.

Seguro de salud para empleados

Se trata de una cobertura de salud que ofrece un empleador a sus empleados (y, a menudo, a sus dependientes) como parte de un paquete de beneficios. Por lo general, los empleadores comparten el costo de las primas con los trabajadores. Los seguros de salud para empleados varían en estructura y generosidad, pero, por lo general, ofrecen acceso a beneficios médicos y de medicamentos recetados integrales. Este es el tipo más común de seguro médico privado.

Planes del mercado de salud

Los planes del mercado de seguros médicos pueden ayudarte a obtener una cobertura médica si no tienes acceso a un seguro médico patrocinado por tu empleador.

Creados en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, los mercados de seguros médicos (también conocidos como bolsas de seguros) ayudan a las personas que no cuentan con seguro de salud para empleados a encontrar y a afiliarse a planes médicos. Dependiendo de los ingresos del hogar y otros factores, las personas y las familias pueden cumplir con los requisitos para recibir asistencia financiera con el fin de reducir el costo de las primas y los gastos.

Todos los planes de mercado deben cubrir afecciones preexistentes, incluir atención preventiva gratuita y ofrecer beneficios de salud esenciales, como:

• Servicios de emergencia

• Hospitalización

• Medicamentos recetados

• Servicios de laboratorio

• Visitas preventivas

• Servicios de salud mental

• Atención a la maternidad y al recién nacido

¿Qué son los copagos, el coseguro y los deducibles?

Estas son diferentes formas en las que compartes el costo de tu atención médica con tu compañía de seguros.

• Copago: una cantidad fija que pagas por un servicio o medicamento después de haber pagado tu deducible. Por ejemplo, podrías pagar 30 dólares cuando visites al médico. Esto está preestablecido por tu plan de seguro.

• Coseguro: un porcentaje del costo de un servicio o medicamento que se divide entre tu seguro y tú, una vez que hayas pagado tu deducible. Por ejemplo, si tu coseguro es del 20% y la factura es de 200 dólares, pagas 40 dólares.

• Deducible: la cantidad que pagas antes de que tu seguro empiece a cubrir parte del costo de tu atención. Por ejemplo, si tu deducible es de 1,000 dólares, primero pagas esa cantidad de tu bolsillo antes de que tu seguro comience a cubrir la mayoría de las prestaciones.

Estos términos pueden resultar confusos, pero solo son formas diferentes de repartir los gastos entre tu seguro y tú.

¿Cómo funcionan los gastos de bolsillo a lo largo del año?

Cada plan tiene un límite de cuánto pagas por la atención médica cubierta al año, llamado máximo de gastos de bolsillo o límite catastrófico. En 2026, el monto máximo de gastos de bolsillo de un seguro médico privado no puede superar los 10,600 dólares para una persona y los 21,200 dólares para una familia.

Así es como funciona:

• Compartes los costos de los servicios médicos y los medicamentos con receta con tu plan de salud a través de tus copagos, coseguros y deducible a lo largo del año.

• Una vez que alcances la cantidad máxima indicada en tu plan de salud, tu seguro cubre el 100% de los gastos cubiertos durante el resto del año.

• Este límite se restablece cada año.

Por ejemplo:

• Supongamos que tu plan tiene:

  • Un deducible de 1,000 dólares

  • 20% de coseguro

  • Un máximo de gastos de bolsillo de 6,000 dólares

• Tú harías lo siguiente:

  • Pagarías los primeros 1,000 dólares en servicios sanitarios y medicamentos.

  • Luego, pagarías el 20% de cada factura hasta que hayas pagado un total de 6,000 dólares.

  • Después de eso, tu seguro cubre todo durante el resto del año.

Consejos para elegir un plan de salud

Al elegir un plan, piensa en:

• Con qué frecuencia vas al médico

• Qué medicamentos tomas regularmente

• Si tu médico está incluido en la red del plan

• Cuánto puedes permitirte pagar cada mes