Existen barreras que las aseguradoras pueden imponer y que te impiden conseguir medicamentos que necesitas. Saber con antelación qué incluye tu plan y cuáles son estas barreras de acceso a los servicios de salud puede ayudarte a hacer las preguntas adecuadas y buscar la cobertura que mejor se adapte a tus necesidades. Estas son algunas cosas clave que debes saber:

1. Autorización previa

Tu aseguradora puede exigir que tu médico obtenga la aprobación de la compañía de seguros antes de cubrir un medicamento. Este proceso a menudo puede ser pesado y llevar mucho tiempo, lo que puede causar retrasos en el acceso a los tratamientos necesarios, y a su vez afectar negativamente a tu salud general.

2. Terapia escalonada ("Falla primero")

Tu aseguradora puede exigir que demuestres que otros medicamentos de la lista de medicamentos preferidos de tu plan (también conocida como la lista de medicamentos cubiertos) no funcionan para ti antes de aceptar cubrir el costo del medicamento que originalmente te recetó tu médico.

3. Cambio de medicamentos recetados por motivos no médicos

Tu aseguradora puede exigirte que cambies a otro medicamento, incluso si el que tomas actualmente está funcionando o si el otro medicamento es diferente al que te recetó tu médico. Para lograr esto, cambian los medicamentos que aparecen en tu lista de medicamentos cubiertos o les exigen a los pacientes que prueben primero medicamentos alternativos, también conocidos como terapia escalonada. En algunos casos, es posible que los pacientes que deban cambiar de medicamento por motivos no médicos no respondan al nuevo tratamiento o presenten una reacción adversa.

4. Gastos de bolsillo elevados

Las aseguradoras están imponiendo costos compartidos cada vez más altos para los medicamentos, especialmente en comparación con otros servicios de atención médica. Estos costos pueden presentarse en forma de deducible (la cantidad que tienes que pagar antes de que tu seguro empiece a cubrir la mayoría de los gastos), copago (un costo fijo que quizá tengas que pagar al visitar al médico o recoger un medicamento de tu receta médica, una vez que hayas pagado el deducible) o coseguro (un porcentaje del costo total que podrías tener que pagar para recoger un medicamento recetado, una vez que hayas pagado el deducible).

5. Sin cobertura en absoluto

Las aseguradoras pueden limitar los medicamentos que cubren al incluir solo algunos de ellos en la lista de medicamentos cubiertos. Es fundamental averiguar si los medicamentos que necesitas están cubiertos antes de elegir un plan, pero a veces puede resultar difícil encontrar esa información. Llama directamente a las aseguradoras para obtener una copia de la lista de medicamentos cubiertos de un plan, averigua si los medicamentos que necesitas están cubiertos y pregunta cuánto tendrás que pagar en la farmacia. Si descubres que un medicamento no está cubierto y no puedes cambiar de plan, puedes solicitar un proceso de excepción para obtener cobertura.

6. Programas de financiamiento alternativo (AFP, por sus siglas en inglés)

Son acuerdos que algunos patrocinadores de planes de empleador celebran con entidades externas con el fin de trasladar el costo de determinados medicamentos del plan de seguro a fuentes externas, como programas de asistencia benéfica o de los fabricantes. Los proveedores externos ofrecen cada vez más estos programas con la intención de convencer a los empleadores de que retiren la cobertura de algunos o todos los medicamentos especializados. Si un empleador hiciera esto y un paciente no fuera elegible para alguna alternativa financiera, el paciente podría tener que asumir el costo total de un medicamento o necesitar una excepción para la cobertura. Los AFP pueden provocar demoras en la atención y generar trabajo adicional para los pacientes y los proveedores.