5 preguntas sobre tu cobertura médica de medicamentos recetados
Entender tu cobertura médica puede resultar complicado.
¿Alguna vez has ido a la farmacia y te han dicho que no pueden darte el medicamento aunque esté incluido en tu lista de medicamentos cubiertos? Esto puede suceder por varias razones. Puede que ni siquiera te des cuenta de que tu compañía de seguros toma decisiones sobre el cuidado de tu salud por ti.
Aunque las aseguradoras no se involucren en tu atención directa y no sepan por qué tu médico prescribió un tratamiento específico, pueden limitar el uso de ciertos medicamentos para controlar costos o fomentar que los pacientes utilicen sus fármacos preferidos. Estas políticas pueden crear barreras innecesarias entre tú y el tratamiento recomendado por tu médico. Para entender mejor qué puede afectar a tus recetas, aquí tienes algunos términos clave que debes saber al visitar a tu médico, al surtir una receta de medicinas o al elegir un plan de seguro.
Estas son cinco preguntas que tú y tu familia pueden hacerse para comprender mejor el beneficio de medicamentos recetados de tu plan de seguro y asegurarte de que tus medicamentos necesarios estén cubiertos:
1. ¿Mi plan de seguro cubre mis recetas habituales?
Muchos estadounidenses toman medicamentos con regularidad. Es importante saber si y cómo tu plan cubre esos medicamentos. Cada compañía de seguros tiene un "formulary"; es decir, una lista de medicamentos cubiertos por el plan. Un medicamento no incluido en la lista puede no estar cubierto por tu plan de seguro, lo que te obligará a pasar por un proceso largo para intentar obtener cobertura de tu seguro de salud o, de lo contrario, pagar el costo total del medicamento. Esta lista suele dividirse en niveles, que determinan cuánto de copago o coseguro tendrás que pagar de tu bolsillo. Por lo general, los medicamentos de nivel superior requieren una mayor distribución de costos que los medicamentos de nivel inferior. Haz una lista de tus medicamentos actuales y compárala con la lista del plan para asegurarte de que los medicamentos que necesitas estén cubiertos.
2. ¿Cuánto tendré que pagar de mi bolsillo antes de que me cubran el costo de mis medicamentos?
La cantidad que debes pagar de tu bolsillo antes de que tus medicamentos estén cubiertos variará según tu cobertura.
Primero, tendrás que pagar una prima por tu cobertura. Esta cantidad suele pagarse mensualmente, pero en algunos casos se paga trimestral o incluso anualmente, y se paga independientemente de los servicios utilizados.
En segundo lugar, puede que tengas que pagar un deducible antes de que la mayoría de las coberturas entren en vigor. Por ejemplo, si tu deducible es de 1,000 dólares, tu plan puede no cubrir la mayoría de los gastos hasta que hayas pagado esa cantidad de tu bolsillo. Las aseguradoras exigen cada vez más que se pague un deducible antes de cubrir la mayoría de los servicios médicos o de farmacia. Asegúrate de consultar con tu aseguradora si tu deducible combina estos gastos y así saber cuánto tendrás que pagar antes de que tus medicamentos recetados estén cubiertos.
3. ¿Cuánto tendré que pagar de mi bolsillo por mis medicamentos después de pagar mis primas y mi deducible?
Incluso después de pagar tu deducible, probablemente deberás pagar ciertas cosas. Esto puede incluir copagos: tarifas fijas que debes pagar por recetas, o coseguro: un porcentaje del costo total de un medicamento (que a veces puede llegar a ser hasta el 30 o 40 por ciento). Consulta la lista de medicamentos cubiertos de tu plan para hacerte una idea de cuánto tendrás que pagar de tu bolsillo por los medicamentos que tomas.
4. ¿Necesito una aprobación previa o pasar por terapia escalonada para que cubran mi medicamento?
Los planes de seguro médico pueden requerir pasos adicionales antes de cubrir un medicamento. Un plan podría requerir terapia escalonada o "falla primero", lo que significa que es posible que tengas que probar otro medicamento antes de que tu plan cubra el medicamento que tu médico o proveedor te recetó originalmente. Los planes también pueden requerir permiso o autorización previa antes de que se cubra la receta. Con frecuencia, estos requisitos implican pasos adicionales tanto para los profesionales como para los pacientes.
5. ¿Mi farmacia preferida está dentro de la red de mi plan?
Es importante recordar que los servicios y las farmacias dentro de la red están cubiertos por un plan de seguro, mientras que los que están fuera de la red pueden no estar cubiertos o resultar en costos más elevados. Comprueba si una farmacia que te convenga está incluida en la red del plan.
Para más información sobre tu cobertura, consulta el Resumen de beneficios y cobertura de tu plan (disponible con tu empleador o compañía de seguros), llama directamente a la aseguradora o visita el sitio web de la aseguradora.
